現場調查：現場抽查急診科的3個清創包，醫院消毒供應中心的20個清創包，骨科外來器械和外科腔鏡等各類器械包20個。
缺陷：包觀察有液體的缺陷包空氣中暴露12ｈ，將其不做處理重新包裝后用另外的滅菌器滅菌判斷器械表面液體珠性質。
走訪檢查：調查器械潤滑劑是否符合國家要求，調查供應室相關人員的培訓記錄，潤滑劑知識的知曉情況，使用潤滑劑的具體操作，滅菌器檢修運行參數是否正常，現場檢查器械包裝、裝載、卸載和冷卻的方法、時間是否正確。
根本原因分析：對可能引起器械表面出現油性物質的因素逐一列舉，采用根本原因魚骨分析法進行分析。
實驗驗證：指定專人操作，排除人為干擾因素，隨機抽取醫院污染的清創包、剖腹基本包進行實驗，包裝材料、包裝方式、包內器械數量種類均一致，采用人工清洗操作或者機械清洗器清洗后包裝滅菌。人工清洗流程包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗、煮沸消毒、潤滑劑浸泡1min和干燥柜干燥。人工清洗流程中的潤滑劑采用連續使用7日、按說明書現配現用和現3倍濃度三種潤滑方式進行實驗。滅菌好的無菌包由雙眼視力在1.0以上的專人在帶光源放大鏡下觀測，有可見油漬視為不合格。
